Hallazgos: la radiografía PA muestra una opacidad mal definida en pulmón izquierdo y borramiento del borde cardíaco (A, flecha). Hay pérdida de volumen, evidenciada por el desplazamiento de la tráquea (A, flecha roja). La placa lateral muestra una opacidad retroesternal, bien delimitada posteriormente (B, flechas). Los hallazgos son típicos de colapso del lóbulo superior izquierdo. Considerando que el carcinoma es la causa más frecuente de este proceso, el diagnóstico más probable es carcinoma de pulmón.

TAC axial muestra el lóbulo colapsado (C, flecha) y una masa que ocluye el bronquio del LSI (D, flecha). Hay también derrame pleural. La broncoscopia y biopsia confirmaron el diagnóstico de carcinoma.

Diagnóstico final: colapso de lóbulo superior izquierdo por carcinoma.

El caso presentado nos remite al tema de hoy: el colapso del lóbulo superior izquierdo (LSI). Es importante reconocerlo por dos motivos:

El LSI se colapsa de forma diferente de los otros lóbulos, lo que puede conducir a un diagnóstico incorrecto.
Es importante evitar retrasos diagnósticos porque la gran mayoría de colapsos de LSI están provocados por un carcinoma de pulmón.

Esta presentación se centrará en los signos mas frecuentes del colapso del LSI y en los menos usuales así como en su diagnóstico diferencial.

Cuando un lóbulo pulmonar pierde volumen, suele presentar una forma triangular en la placa de tórax. Sin embargo, el LSI (que comprende el lóbulo superior y la língula) adopta una forma rectangular al colapsarse, desplazándose medialmente hacia el mediastino en la placa PA (A) y hacia el espacio retroesternal en la placa lateral (B) dando unos signos característicos que permiten identificarlo.

Estos cambios se ven en la placa PA como una opacidad difusa del pulmón izquierdo con borramiento del borde cardíaco/mediastínico (Fig 1). En un 50% de los casos, el cayado aórtico está rodeado por aire, secundario a la expansión compensatoria del lóbulo inferior (Luftsichel sign). La placa lateral muestra una opacidad retroesternal, bien delimitada posteriormente por la cisura mayor.

Fig 1. Varón de 43 años con carcinoma. La placa PA muestra opacidad pulmonar izquierda con borramiento del borde cardíaco mediastínico (A, flechas) y luftsichel (A, flecha roja) La placa lateral muestra la típica opacidad retroesternal limitada por la cisura mayor (B, flechas)

El TAC confirma los hallazgos de la placa de tórax, demostrando el lóbulo colapsado y la obstrucción bronquial (C, flecha). El aire del lóbulo inferior expandido rodea la aorta, explicando el luftsichel sign (C, flecha roja). La reconstrucción sagital ilustra la cisura mayor desplazada anteriormente (D, flechas):

Dependiendo del grado de colapso, los hallazgos en la placa PA pueden no ser muy obvios. En estos casos, la radiografía lateral es fundamental para el diagnóstico, al demostrar la densidad retroesternal del lóbulo colapsado (Figs 2-3):

Fig 2. Carcinoma con colapso de LSI. La placa PA muestra una opacidad paracardíaca mal definida (A, flechas). No se observa luftsichel. La radiografía lateral muestra la opacidad retroesternal del LSI colapsado (B, flechas). El aire retroesternal (B, asterisco) corresponde a herniación de pulmón derecho a través de la línea media

Fig 3. Colapso moderado de LSI con mayor afectación de segmentos apicales (A, flecha). Se observa un luftsichel (A, flecha roja). Hay elevación del hemidiafragma izquierdo. La placa lateral muestra la cisura mayor delimitando el lóbulo (B, flechas) y moderada herniación anterior del pulmón derecho (B, asterisco)

El TAC axial con contraste muestra la tumoración endobronquial (C, flecha). Un corte sagital delimita mejor la pérdida de volumen del LSI (D, flechas):

En un porcentaje menor de pacientes predomina el colapso de los segmentos superiores. En estos casos el LSI muestra una imagen similar al colapso del lóbulo superior derecho. Esta apariencia es fácilmente identificable y no plantea dudas diagnósticas (Fig 4).

Fig 4. Colapso súbito de LSI en un paciente en el que se pasó por alto un nódulo visible (A, flecha). Cinco meses más tarde se observa un colapso de segmentos superiores (B, flecha) con grandes adenopatías hiliares (B, flecha roja)

TAC axial con contraste muestra las grandes adenopatías (C, flechas) estrechando la arteria pulmonar. En la reconstrucción coronal se observa el stop en el bronquio (D, flecha).
Diagnóstico: carcinoma.

En colapsos muy severos de LSI el borramiento del borde cardíaco y la banda retroesternal son más sutiles y pueden pasar inadvertidos. Es importante reconocerlos para evitar un error diagnóstico (Fig 5).

Fig. 5. Radiografías de control en un paciente operado de carcinoma de laringe hace diez años. La placa PA muestra borramiento del borde cardíaco/mediastínico (A, flechas) y un luftsichel sign (A, flecha roja). La línea retroesternal es visible en la radiografía lateral (B, flechas)

TAC axial muestra el marcado colapso del LSI, que está reducido a una fina lámina (C, flecha). La reconstrucción coronal demuestra la lesión endobronquial (D, flecha). La cirugía confirmó un carcinoma broncogénico, no sospechado clínicamente:

Como ya se ha dicho, la causa más frecuente de colapso de LSI es una lesión endobronquial, siendo el carcinoma el principal causante. Otras etiologías menos frecuentes son la neumonía aguda y cambios crónicos post-TB (Figs. 6-7).

Fig. 6. Mujer de 47 años con neumonía de LSI. Los hallazgos son idénticos a los del colapso del LSI, con borramiento del borde cardíaco/mediastínico y opacidad retroesternal. En estos casos, si la neumonía no responde al tratamiento, hay que realizar un TAC para descartar una lesión endobronquial

Fig. 7. Paciente de 56 años con colapso de LSI secundario a TB previa. Hay borramiento del borde mediastínico en la placa PA (A, flechas). La radiografía lateral muestra una línea retroesternal (B, flechas) y herniación anterior de pulmón derecho

TAC en proyecciones coronal y sagital muestra los cambios crónicos con bronquiectasias (C,D, flechas rojas). El lóbulo colapsado está bien delimitado por la cisura mayor (C,D, flechas):

La lobectomía previa presenta hallazgos similares a los del colapso del LSI. La presencia de cambios quirúrgicos es la clave para evitar errores (Fig 8).

Fig 8. Varón de 57 años con lobectomía de LSI por carcinoma hace cinco años. Hay borramiento del borde cardíaco izquierdo y línea retroesternal (A,B, flechas). Los clips quirúrgicos ayudan al diagnóstico (A,B, círculo). Se observa un nódulo en LSD que corresponde a un carcinoma metacrónico (A,B, flechas rojas)

Los consejos de Dr. Pepe:

1. Los signos típicos del colapso de LSI en la placa PA son: borramiento del borde cardíaco/mediastínico y el luftsichel sign en el 50% de los casos.
2. La opacidad retroesternal bien delimitada en la placa lateral es el signo nás fiable de colapso de LSI.
3. La mayoría de colapsos de LSI son debidos a carcinoma.