Hallazgos: la radiografía PA muestra borrosidad perihiliar (por edema del intersticio axial), y múltiples imágenes lineales bilaterales (A, flechas blancas), que se corresponden con engrosamientos septales (líneas de Kerley, intersticio periférico). Se observa un engrosamiento de cisuras debido a edema subpleural. Hay signos de crecimiento de la aurícula izquierda (A, flechas rojas): doble contorno auricular en la placa PA, alteración del contorno cardiaco izquierdo) y zona prominente cardiaca posterior en la placa lateral (B, flecha roja).

Los hallazgos son típicos de edema intersticial cardiogénico, considerando los signos de crecimiento de la aurícula izquierda que indican patología valvular mitral. En radiografías tres días más tarde, tras tratamiento con diuréticos, los signos de edema intersticial han desaparecido, y ahora los hilios se definen mejor. Persisten los signos de crecimiento de la aurícula izquierda (A,B , flechas).

En una TC abdominal realizada 2 años antes era evidente el crecimiento de la aurícula izquierda. Este dato no se hizo constar en el informe y pasó desapercibido.

La ecocardiografía mostró una doble lesión valvular mitral, con predominio de la estenosis, en grado severo; importante dilatación auricular; las valvas tenían aspecto reumático, estaban engrosadas.

Diagnóstico final: edema intersticial cardiogénico por valvulopatía mitral.

El caso presentado nos remite al tema de hoy: el edema intersticial cardiogénico.

Es importante reconocerlo por tres motivos:

1. Es una causa frecuente de disnea aguda.
2. En un contexto adecuado no debe confundirse con una linfangitis carcinomatosa.
3. Tiene una resolución rápida (días) con tratamiento adecuado (diuréticos).

Si observamos engrosamientos septales y peribroncovasculares los diagnósticos mas probables son:

• Edema pulmonar cardiogénico
• Linfangitis carcinomatosa
• Sarcoidosis

raros:

• Infiltración leucémica
• Amiloidosis septal
• Proteinosis alveolar
• Linfangiomatosis pulmonar

Esta presentación se centrará en los signos radiológicos del edema intersticial así como en su diagnóstico diferencial.

El edema pulmonar intersticial cardiogénico está causado por un aumento de la presión venosa pulmonar, que puede deberse a insuficiencia cardiaca izquierda (infarto de miocardio, miocardiopatía), sobrecarga de líquidos/insuficiencia renal, o valvulopatía mitral.

Los hallazgos radiológicos reflejan el edema en el intersticio pulmonar. El intersticio pulmonar es el tejido conectivo del pulmón que podemos dividir en 2 compartimentos que están comunicados: el axial y el periférico (Fig. 1).

El intersticio periférico lo forman la pleura y los septos; su engrosamiento se manifiestan con las imágenes lineales (líneas de Kerley) y el engrosamiento de cisuras (Fig. 2). El intersticio axial es el que recubre los vasos y los bronquios desde el hilio pulmonar hasta la periferia, su engrosamiento se manifiesta radiológicamente como borrosidad perihiliar y engrosamiento de las paredes bronquiales (peribronchial cuffing) (Fig. 3).

Fig. 1

Fig. 2: Varón de 65 años con infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca. Los hallazgos en A son idénticos a los de nuestro caso, con borrosidad perihilar y múltiples imágenes lineales bilaterales, que se corresponden con los engrosamientos septales. B, magnificación que nos permite ver con más detalle los engrosamientos septales (líneas de Kerley)

Fig. 3: Varón de 75 años con disnea aguda y sospecha de tromboembolismo pulmonar. La TC muestra signos típicos de insuficiencia cardiaca con edema intersticial. Se observan múltiples engrosamientos septales de aspecto liso (flechas blancas) y engrosamiento bronquial (peribronchial cuffing , flechas rojas), además existe derrame pleural derecho

La linfangitis carcinomatosa se define como la diseminación de un tumor hacia los canales linfáticos que se encuentran en el intersticio pulmonar. Puede producirse por contigüidad con el tumor o por diseminación hematógena. La linfangitis carcinomatosa es mas frecuente en el adenocarcinoma pulmonar, así como en adenocarcinomas de mama, estómago y páncreas.

Los engrosamientos septales pueden ser lisos (como en el edema cardiogénico) o ser nodulares (arrosariados); también es característica la afectación del intersticio axial observándose engrosamientos bronquiales y perivasculares. Con frecuencia existe derrame pleural y adenopatías hiliares y mediastínicas, que nos van a dar la clave diagnóstica (Fig. 4). En la linfangitis carcinomatosa la afectación pulmonar es con frecuencia asimétrica a diferencia del edema intersticial cardiogénico, que suele ser simétrico.

Fig. 4: Varón de 59 años con adenocarcinoma pulmonar. Placa de tórax , A, B. Observamos engrosamientos septales en el pulmón derecho (A, flechas blancas) y engrosamiento de cisuras derechas. Se observa un ensanchamiento mediastínico (A, flechas rojas) en la placa PA y una masa hiliar derecha, que visualizamos también en la placa lateral (A,B flechas azules)

EL TAC muestra una gran masa hiliar derecha con invasión mediastínica que estenosa el bronquio principal derecho (C, flecha). La ventana de pulmón , nos muestra los engrosamientos septales, algunos de aspecto arrosariado (D, flechas rojas) y el engrosamiento peribroncovascular por afectación de los linfáticos del intersticio axial (D, flechas azules).

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa de origen desconocido. Sus hallazgos típicos son adenopatías mediastínicas e hiliares (bilaterales y simétricas); los granulomas se presentan como nódulos de distribución perilinfática a lo largo de los septos interlobulillares, subpleurales y peribroncovasculares con predominio por los campos pulmonares superiores. Los engrosamientos septales no suelen ser profusos. Igual que en la linfangitis los engrosamientos septales pueden ser nodulares.

Fig. 5: Varón de 35 años con sarcoidosis. TAC con ventana de mediastino nos muestra adenopatías hiliares bilaterales (A, flechas). La reconstrucción MIP coronal nos muestra pequeños nódulos de distribución perilinfática, perivascular que predominan en campos superiores, dando un aspecto irregular a los vasos (B, flechas)

Los consejos de Dr. Pepe y de la Dra. Castañer:

• Los signos típicos de edema intersticial son la borrosidad perihiliar y los engrosamientos septales. La causa mas frecuente, con mucho, es la cardiogénica.
• No olvides nunca mirar el corazón cuando informes una placa de tórax o un TC torácico o abdominal, puede aportar información importante.
• Los datos personales del paciente (procedencia, edad…) en ocasiones pueden ayudarnos a entender los hallazgos.

Caso preparado por la Dra. Eva Castañer