Hallazgos: TC craneal sin contraste (A) y con contraste i.v. (B,C) muestran una imagen nodular focal hipodensa con un anillo periférico uniforme temporal subcortical superficial derecha (B,C, flechas rojas), que no se modifica con la inyección de contraste endovenoso, y que está rodeada por una extensa área hipodensa de edema cerebral (A,C, flechas).

En un paciente con antecedentes de una extracción dentaria, el diagnóstico más probable es el de absceso cerebral. Es aconsejable completar el estudio con RM.

Imágenes de RM craneal con secuencias ponderadas en T2 y FLAIR en los planos axial y coronal (A, D), en T1 axial (B), y T1 con contraste endovenoso en los planos axial, coronal y sagital (C, E y F). Imagen temporal subcortical superficial infero-lateral derecha en forma de anillo hipointenso en T2 (A, flecha roja), con un componente central hiperintenso en T2 e hipointenso en T1, una fina y regular cápsula que se realza intensamente con el contraste endovenoso y en la que distinguimos una vesícula “hija” en su margen interno (flecha blanca) rodeada por un abundante componente de edema vasogénico (flecha negra).

Imágenes RM que muestran la marcada restricción de la difusión relacionada con la alta viscosidad y celularidad (pus) del contenido de la lesión temporal derecha, con una intensa hiperseñal en la secuencia de difusión (A, flecha) e hiposeñal en el mapa de coeficiente de difusión aparente (CDA) (B, flecha). Espectrometría-RM univoxel protón H1 de TE 135 centrado en la parte central de lesión focal, con los hallazgos típicos del absceso cerebral, demostrando unos picos altos de succinato, acetato, aminoácidos y de lípidos, y en contraposición con unos niveles indetectables de metabolitos celulares normales. Craneotomía con drenaje del absceso temporal derecho con cultivo positivo para Streptococcus mitis.

Diagnóstico final: absceso cerebral.

Fig 1. TAC mandibular que muestra pérdida de densidad ósea alrededor del ápice radicular de la pieza 38, con dehiscencia focal de la cortical lingual mandibular, hallazgos compatibles con absceso periapical.

El diagnóstico diferencial por imagen de una lesión focal quística y con realce en anillo en ausencia de signos clínicos de sepsis es complicado.

Comprende principalmente:

• Procesos neoformativos primarios o secundarios
• Infarto subagudo cerebral
• Hematoma en resolución
• Enfermedad desmielinizante
• Radionecrosis focal

La combinación de los hallazgos en las secuencias RM clásicas, más el estudio de difusión y la espectroscopia, permiten establecer el diagnóstico con un alto grado de confianza.

La restricción de difusión es característico de los abscesos piógenos, pero no específica ni patognomónica, no siendo habitual en los tumores gliales o metástasis con cambios quístico-necróticos.

El grosor, la irregularidad y nodularidad del anillo de realce deben hacer sospechar que se trata de un proceso tumoral, primario o metastásico, o infeccioso fúngico (Fig 2).

Fig 2. Hombre de 88 años con neoplasia pulmonar y hemiparesia derecha. Imágenes RM con secuencias potenciadas en T1 con contraste endovenoso en los planos coronal y axial (A, B) y en T2 (C) y difusión (D) axiales. Lesión única parietal subcortical inferior izquierda, metastásica y con abundante edema perilesional. Obsérvese el realce irregular nodular de la lesión (A,B) y con el contenido del componente necrótico de la lesión sin restricción a la difusión (D).