Hallazgos: la radiografía PA muestra elongación aórtica. La radiografía lateral muestra una opacidad en el espacio claro anterior (flecha) sospechosa de una lesión en mediastino anterior, no visible en la proyección PA. En un paciente con hipogammaglobulinemia, el primer diagnóstico es timoma y obliga a realizar un TAC.

La reconstrucción sagital de TC muestra una masa ovoidea con densidad de partes blandas homogénea y bien delimitada localizada delante de la aorta ascendente (flecha amarilla) que corresponde a la observada en la proyección lateral (flecha roja).
El timoma es el tumor más frecuente de mediastino anterior y se asocia a síndromes paraneoplásicos como la miastenia gravis, la hipogammaglobulinemia o la anemia hemolítica.

Diagnóstico operatorio: Timoma.

Hemos elegido este caso para hablar del espacio claro anterior que es importante porque:

1.- Muchas de las lesiones que se dan en él no se ven en la radiografía posteroanterior y sólo se ven en la proyección lateral.

2.- Los tumores del mediastino anterior son asintomáticos hasta en un 50% de los casos y se diagnostican mediante técnicas de imagen principalmente radiografía de tórax o TC.

Mostraremos el aspecto normal del espacio claro anterior y las alteraciones del mismo.

Espacio claro anterior normal.

Es diáfano en los jóvenes. Por delante está delimitado por el esternón (flecha) y por detrás sobre todo por la aorta ascendente (A,línea de puntos) y en la porción inferior por la arteria pulmonar principal (A, línea continua rugosa).

En este otro paciente (B) se ve que la porción más inferior de la pared anterior calcificada de la aorta se dirige atrás y adentro (B, flecha rosa). El limite posteroinferior del espacio claro anterior lo forma la arteria pulmonar (B, flecha amarilla).

Espacio claro anterior normal.

La mala técnica radiográfica (brazos horizontales) puede producir opacificación del espacio claro anterior (A). La elongación aórtica en personas mayores también obscurece el espacio, lo que no ocurre en personas jóvenes (B).

Espacio claro anterior anormal.

En general la ocupación del espacio claro anterior (flecha) nos debe llevar a pensar como primera posibilidad en un tumor de mediastino anterior, es decir, un timoma, un tumor germinal o un linfoma como ocurre en el paciente de la imagen.

Se trata de un paciente con sudor nocturno y fiebre vespertina que presenta ocupación del espacio claro anterior. Se sospecha tumor de mediastino anterior. Diagnóstico: linfoma difuso de células grandes B. Se realiza PET CT para estatificación que muestra la masa en el mediastino anterior.

El espacio claro anterior anormal puede estar disminuido u opacificado debido también a lesiones pulmonares, pleurales o extrapleurales anteriores o los aneurismas de la aorta ascendente.

Paciente tras trasplante de aorta 5 días antes que presente derrame pleural bilateral y el espacio claro anterior denso (flecha en A). Se le ha colocado un tubo en la cavidad pleural y tiempo después el líquido pleural entra en contacto con aire pleural y se forma un hidroneumotórax anterior (flecha en B). Un aumento de densidad en el espacio claro anterior puede corresponder a derrame pleural loculado o a un empiema pleural.

 

Esta paciente también presenta opacificación del espacio claro anterior y una banda retroesternal que sugiere atelectasia del lóbulo superior izquierdo (flechas en A). En la proyección PA se observa mastectomía izquierda y signos de pérdida de volumen del lóbulo superior izquierdo como desplazamiento hacia arriba del hilio y borramiento del borde cardiaco (flechas en B) debido a radioterapia. Un aumento de densidad en el espacio claro anterior puede corresponder a una lesión pulmonar.

 

Lesiones extrapleurales pueden también producir ocupación del espacio claro anterior (flecha) y pasar desapercibidas en la proyección PA:

 

La ocupación del espacio claro anterior en este paciente por una formación con densidad agua en la proyección lateral (flecha en A) se debe a un lipoma extrapleural demostrado mediante TC (flecha en B y C). Los lipomas en la radiografía convencional no pueden distinguirse de las masas de tejidos blandos.

 

En ocasiones el espacio claro anterior está aumentado de tamaño. Esto puede ocurrir en pacientes con pectus carinatum (A), enfisema (B) y agenesia de pericardio (C).

 

En los pacientes con agenesia de pericardio el corazón tiene una forma anómala en la proyección lateral y está desplazado hacia atrás y a la izquierda lo que produce un aumento del espacio claro anterior como se ve en estas imágenes. El TC muestra un defecto parcial del pericardio que se interrumpe en un punto (flecha).

 

Caso preparado por el Dr. Alberto Villanueva: