Los casos de Dr. Pepe – Caso de Diploma 6 (Resuelto)
Hola amigos, os presento el primer caso de diploma del año 2015. Las imágenes corresponden a PET-TAC de estadiaje en un paciente con sospecha de carcinoma de pulmón.
¿Cuál sería vuestro diagnóstico?
1. Carcinoma de pulmón con metástasis a cuello
2. Carcinoma de laringe con metástasis pulmonar
3. Carcinoma de laringe y carcinoma de pulmón
4. Nada de lo expuesto
Podéis dejar vuestra opinión hasta el viernes, día en que se dará la solución.
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Hallazgos: se observa una lesión pulmonar con invasión mediastínica (A, flecha) con captación hipermetabólica (B, flecha). Se observa captación hipermetabólica de la cuerda vocal derecha (D, flecha), lo cual es consecuencia de la mayor actividad de la misma debida a parálisis de la cuerda vocal izquierda (C, flecha) por infiltración del nervio recurrente.
Diagnóstico final: Cáncer de pulmón sin evidencia de extensión a distancia.
El PET-TAC es una técnica muy útil en la evaluación de neoplasias. El trazador utilizado es la FDG (fluorodesoxiglucosa) marcada con 18F. La captación del trazador está relacionada con el metabolismo tisular, que está aumentado en los tumores, aunque es un proceso inespecífico.
Existen varias situaciones fisiólogicas y patológicas no tumorales que producen un aumento de actividad del metabolismo de la glucosa lo que se traduce en una marcada captación hipermetabólica.
El objetivo de esta presentación es describir los procesos no tumorales que producen un aumento de captación en el PET-TAC del tórax.
Las captaciones no tumorales en el tórax pueden dividirse en fisiológicas y en procesos patológicos no neoclásicos.
Las captaciones fisológicas corresponden principalmente a la grasa parda torácica.
Las enfermedades no neoplásicas con hipercaptación pueden ocurrir en:
Procesos infecciosos
Enfermedades granulomatosas
Procesos inflamatorios no infecciosos
También puede haber hipercaptación relacionada con el tratamiento previo.
La grasa parda es tejido adiposo metabólicamente activo, cuya misión es generar calor como respuesta a la exposición al frío (de ahí que abunde en la infancia, en que la hipotermia es importante). En el adulto se localiza más frecuentemente en el cuello y zona supraclavicular (Fig 1). Suele dar hipercaptación en el PET, que no debe confundirse con afectación neoplásica a distancia.
Fig 1. A y B. Captación hipermetabólica difusa a nivel laterocervical y supraclavicular, intercostal y paravertebral, bilateral y simétrica típica de la activación metabólica de la grasa parda (flechas)
El diagnóstico correcto de captación de la grasa parda se hace correlacionando con el TAC, que confirma que las zonas hipermetabólicas corresponden a grasa (Fig 2).
Fig 2. A y B. Imagen fusionada de PET-TC (A) e imagen de TC en que se demuestra que las áreas de captación corresponden a zonas de grasa parda a nivel del cuello/zona supraclavicular (flechas)
La enfermedad granulomatosa más frecuente en el tórax es la sarcoidosis, que es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, que afecta principalmente a los ganglios linfáticos torácicos y a los pulmones.
La formación de granulomas activos con agregación de células inflamatorias resulta en un aumento de la captación de FDG, simulando un proceso proliferativo (Figs 3,4).
Fig 3. A y B. Imagen de TC y de fusión PET-TC en las que se identifican múltiples adenopatías mediastínicas a nivel paratraqueal inferior derecho e izquierdo y adyacentes al cayado aórtico, todas con captación hipermetabólica de la FDG (flechas)
Fig 4. Paciente con sarcoidosis. Infiltrados pulmonares bilaterales (A, flechas) con marcada captación hipermetabólica de FDG (B, flechas). En la imagen de cuerpo entero hay esplenomegalia con captación hipermetabólica difusa y nodular (C, flecha)
La tuberculosis es un proceso inflamatorio crónico que suele dar infiltrados pulmonares y adenopatías uni o bilaterales. Tanto las lesiones parenquimatosas como adenopáticas pueden mostrar hipercaptación y confundirse con carcinoma o procesos linfoproliferativos (Fig 5).
Fig 5. Paciente que ingresó en prisión con PPD negativo. Radiografía (A) y TAC (B) a los cuatro meses muestra adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales (A,B, flechas)
Con la sospecha de linfoma se realizó un PET-TAC que muestra captación hipermetabólica difusa de las múltiples adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales (C,D, flechas).
El diagnóstico final fue de tuberculosis activa.
Entre las enfermedades inflamatorias del tórax, las aortitis y las lesiones ateroescleróticas inflamadas ocurren con cierta frecuencia. Ambas presentan una alta captación hipermetabólica en el PET-TAC, debido al acúmulo de 18F-FDG en el tejido inflamatorio (Fig 6).
Fig 6. Paciente con arteritis de Horton en la que se demuestra engrosamiento mural difuso de la aorta torácica con marcada captación de 18F-FDG (A,B, flechas)
El tratamiento previo puede alterar la captación de 18F-FDG. Se recomienda no realizar PET-TC en los 3-4 meses posteriores a la finalización de la radioterapia (Fig 7). Tras la cirugía debe respetarse un período de unas 4 a 6 semanas para evitar captaciones del tejido de cicatrización. En los pacientes en tratamiento con QMT se recomienda un periodo de unos 10-14 días después de haber finalizado el tratamiento.
Fig 7. Infiltrados pulmonares bilaterales secundarios a tratamiento con radioterapia (A, flechas). PET al cabo de dos meses muestra una intensa captación en los infiltrados (B, flechas)
Caso preparado por la Dra. Nadine Romera
respuesta opcion 3
Nada de lo expuesto
Alguna idea?
option 4
Any alternative diagnosis?
Nada de lo expuesto. Me parece que hay una paralisis de la cuerda vocal derecha aunque no veo claras lesiones. En el torax lo que se aprecia son adenopatias mediastinicas
opción 2
Opcion 4.
Carcinoma de pulmon con paralisis de la cuerda vocal izquierda por afectacion del recurrente.
Captacion normal de la laringe izquierda (Fonacion?). Los musculos de la cuerda vocal derecha consumen glucosa.
Correcto. Más información luego.
Gracias
1. Carcinoma de pulmón con metástasis a cuello
Nada de lo expuesto.
Carcinoma de laringe con enfermedad metastásica mediastínica.
Opción 4, Masa pulmonar que afecta nervio recurrente izquierdo, neoplasia , con parálisis de cuerda vocal izquierda y mayor actividad metabolica en cuerda vocal derecha no tumoral.
Opción 4.
oopción 4 nada de lo expuesto. la lesión mediastinal puede estar afectando el nervio laringeo recurrente lo que produce paralisis de la cuerda vocal, las cuales marcan cuando el paciente habla mucho previo al estudio
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El objetivo de este tipo de casos de diploma es enseñar a interpretar correctamente el PET‑TAC y distinguir patrones de diseminación.
Thanks .
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¡Qué caso tan interesante para empezar el año! La imagen del PET-TAC parece mostrar una captación intensa tanto a nivel pulmonar como en la región cervical, lo que podría hacer pensar en una de las opciones más complejas. Me inclino por la **opción 3: Carcinoma de laringe y carcinoma de pulmón**, ya que la distribución de las lesiones sugiere dos focos primarios independientes más que una única metástasis. Aunque siempre hay que tener en cuenta la historia clínica y la biopsia para confirmar. ¡Con ganas de ver la resolución el viernes!
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Interesante caso, yo me inclinaría por la opción 1 porque las imágenes parecen más compatibles con un carcinoma de pulmón con metástasis en cuello.
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Fascinating case each option feels like pulling from a basket of complex possibilities. I’m leaning toward #1 based on the on the staging pattern, but curious to see the final answer Friday!
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día en que se dará la solución.
The PET-TAC images here are really intriguing, especially con la duda entre tumor primario pulmonar vs. laríngeo con metástasis. Me inclino por la opción 2, pero la correlación clínica e histológica es clave antes de decidir. En mi tiempo libre suelo despejarme con juegos tipo Football Bros, que ayudan a desconectar un poco entre caso y caso. ¡Gracias por compartir este caso, muy didáctico!